비급여·실손보험 손보는 정부, "보험사 이익 대변 정책" 맞나?

9일 서울 중구 프레스센터에서 열린 '비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 논의된 실손보험 개선안 중 일부. 자료=보건복지부

​

[이코리아] 정부가 비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안을 발표하면서 보험사 실적 개선에 대한 기대감이 커지고 있다. 최근 약세를 보이고 있는 보험주의 반등 가능성이 점쳐지는 가운데, 정책 효과를 확인하기 전까지는 신중한 태도가 필요하다는 조언도 나온다.

​

​

◇ 정부, 비급여·실손보험 개혁안 발표... “의료남용 막고, 일반환자 자기부담률 상향”

​

앞서 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 지난 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 토론회를 열고 비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안을 발표했다.

​

이번 대책의 국민건강보험의 재정건전성을 강화하기 위해 비급여 진료 남용을 방지하고 비중증 질환의 자기부담률을 높이는 대신, 중증 질환 위주로 보장을 개편하는 것이다. 우선 남용 우려가 큰 비급여 항목은 신설되는 ‘관리급여’(가칭)로 전환해 건강보험 급여체계에 편입시킴으로서 통일된 진료기준 및 가격을 설정·관리한다. 이 경우 관리급여 항목에 대한 본인부담률은 90~95% 수준으로 높아질 예정이다.

​

또한 미용·성형 수술이나 라식·라섹 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 병행하는 경우, 급여 진료도 전액 본인이 부담하게 하는 방안도 추진된다. 이 밖에도 비급여 재평가를 통해 효과·안전성에 문제가 있는 항목은 퇴출하고, 의료기관마다 다른 비급여의 명칭·코드를 표준화하는 한편 ‘비급여 통합 포털’(가칭)을 구축해 ▲총진료비 ▲종별·지역별 세부 진료비 ▲안전성·유효성 평가결과 ▲대체치료법 등 구체적인 비급여 정보를 공개하도록 할 방침이다.

​

실손보험 또한 비중증·비급여에 대한 보장은 제한하고 중증 질환에 대한 보장에 집중하는 방향으로 개편된다. 우선 일반질환자의 급여 진료에 대해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 동일하게 한다. 예를 들어, 경증환자의 대형병원 응급실 이용 시 본인부담률은 90%인데, 실손보험의 급여 자기부담률(기존 약 20%)도 같은 수준으로 적용하면 앞으로는 약 81%로 높아지게 된다. 다만 중증·희귀질환자에 대해서는 최저 자기부담률 20%만 적용하는 기존 보장을 그대로 유지한다.

​

​

◇ 보험사 실적 개선 기대... 정책 효과는 지켜봐야​

​

정부가 실손보험 개혁안을 발표하면서 보험사들이 수혜를 볼 것이라는 기대도 커지고 있다.

​

그동안 보험사들은 과잉진료에 따른 실손보험 손해율 상승으로 건전성에 상당한 부담을 받아왔다. 실제 실손보험 손해율은 지난 2022년 117.2%에서 2023년 118.3%, 지난해 상반기 118.5%로 지속적으로 상승하고 있다. 보험사들로서는 100만원의 보험료를 받아 118만5000원의 보험금을 지출하며 적자를 보게 된 셈이다. 이는 결국 보험료 인상으로 이어졌고, 이로 인해 과잉진료를 하지 않은 가입자들 전체가 손해를 보게 됐다.

​

만약 정부의 대책이 효과를 거둬 실손보험 손해율이 안정화되면 보험사의 실적에도 긍정적인 영향이 예상된다. 정준섭 NH투자증권 연구원은 “만약 이번 개혁방안이 잘 정착되고 시행된다면 지금까지 누적된 실손의료보험 문제가 크게 개선될 전망”이라며 “보험사의 실손 관련 적자가 개선될 것”이라고 내다봤다.

​

정 연구원은 이어 “상대적으로 실손 비중과 손익 민감도가 큰 보험사의 개선 효과가 클 전망”이라며 생명보험사보다는 손해보험사, 손보사 중에서도 현대해상과 한화손해보험의 개선 폭이 클 것으로 전망했다.

​

김도하 한화투자증권 연구원 또한 “ 개혁안의 주요 내용이 실행될 경우 비급여 과잉팽창으로 인해 손실을 입어왔던 보험업종, 특히 손보업종에게 수혜가 나타날 것으로 기대된다”고 말했다. 김 연구원은 “영업이익에서 실손 손실의 부담이 큰 순서는 현대해상, 한화손보, DB손보, 삼성화재로 나타난다”라며 DB손보와 현대해상를 선호주로 제시했다.

​

문제는 정부가 제시한 실손보험 개혁안의 시행 여부다. 특히, 이번 비급여·실손보험 개선방안에 대해 의료계의 반발이 큰 만큼 발표된 내용대로 정책이 추진될지는 아직 확신하기 어렵다.

​

이들은 이번 대책이 보험사의 이익만 대변하는 편향된 정책이라며 강하게 반발하고 있다. 대한의사협회는 지난 10일 입장문을 내고 비급여·실손보험 개선 방안을 “국민의 건강권을 배려하지 않은 졸속적이고 반인권적인 정책”이라고 평하며 “의료기관의 비급여 진료 통제를 통해 재벌보험사들의 이익만을 대변하고자 하는 정책 강행에 심각한 우려와 엄중한 경고를 표명한다”고 말했다.

​

의협은 “과잉 비급여 문제는 애초 보험사들의 상품설계 문제가 가장 큼에도 비급여 항목의 사적 자율성을 무시한 채 정부가 가격을 통제하고 관리하겠다는 것은 의사의 의학적 판단은 무시하고 획일화된 의료만 양산하겠다는 것”이라며 “실손보험은 민간보험으로서 보험사와 가입자의 자율에 의해서 계약 조건을 정하는 것이지, 정부가 나서서 보험사들이 유리하게 계약을 맺도록 설계할 필요도 없고 그래서도 안 된다”고 지적했다.

​

이 때문에 정책 효과를 확인하기 전까지 보험주에 대한 투자 결정에 신중해야 한다는 조언도 나온다. 정준섭 NH투자증권 연구원은 “관건은 이 정책이 언제부터, 어떠한 내용으로 시행될지다. 이해 당사자(의료계)의 거센 반발이 예상되는 데다, 국내 정치적 불확실성도 지속되는 상황이기 때문”이라며 “일단은 긍정적인 제도 변화 가능성에 기대를 갖되, 차분하게 정책 시행 경과를 지켜봐야 한다”고 말했다.

​

 

 

 

임해원 기자

저작권자  이코리아 무단전재 및 재배포 금지

 

더 많은 기사는 '이코리아'(http://www.ekoreanews.co.kr/)